Place de l'epileptologie dans la formation medicale initiale et dans la formation specialisee en neurologie

A. Kouate

INTRODUCTION

Les épilepsies sont les plus fréquentes des affections neurologiques invalidantes. Leur étiologie est multifactorielle. La démarche clinique est centrée par la définition précise du syndrome épileptique dont souffre le patient, qui conditionne le traitement et le pronostic (1).
L'épileptologie est actuellement en plein essor : l'épidémiologie et les facteurs de risque sont de mieux en mieux connus, les études génétiques se multiplient, les moyens diagnostiques se sont perfectionnés et les modèles animaux expérimentaux permettent d'entrevoir la physiopathologie de certains syndromes (2).
L'OMS estime que ¾ d'épileptiques africains n'ont pas accès aux soins en raison du manque d'information et d'éducation, de facteurs financiers, géographiques, culturels et surtout l'insuffisance de personnel qualifié. La déclaration de Dakar (3) exhortait les gouvernements à développer des plans nationaux de lutte basés sur l'accès aux soins, le diagnostic, l'information, la communication et la formation du personnel.
Au cours de cette session, nous nous proposons de présenter :
-une brève situation de l'épilepsie en Afrique, plus particulièrement au Cameroun et en Côte d'Ivoire,
-la formation médicale initiale au Cameroun sous le prisme des enseignements théoriques et pratiques d'épileptologie,
-la formation spécialisée en neurologie telle qu'elle se fait à Abidjan en Côte d'Ivoire en mettant en exergue ce qui est fait en matière d'épilepsie.

L'EPILEPSIE EN AFRIQUE:
CAS DU CAMEROUN ET DE LA CÔTE D'IVOIRE

L'épilepsie est une maladie très fréquente en Afrique : son incidence varie entre 64 et 156 nouveaux cas/100.000 habitants/an(8) contre 4 à 70 en Europe. Sa prévalence est de 74‰ en Côte d'Ivoire et 70‰ au Cameroun. Elle est de 3,06‰ en Egypte(4), 7,3‰ en Afrique du Sud(9).
L'épilepsie représente l'un des principaux motifs de consultation en Neurologie, venant le plus souvent en 3ème position après les céphalées et les hémiplégies(6). Elle représente 3 à 5% des consultations pédiatriques au Cameroun(4).
Sur le plan clinique, il y a prédominance des crises généralisées(4,8)probablement par absence d'EEG, de vidéo-EEG ou une mauvaise classification : certains symptômes en effet passent inaperçus ou sont mal interprétés(8).
Les examens complémentaires sont peu disponibles et peu accessibles : en Côte d'Ivoire, on trouve 3 scanners en privé, le coût de l'examen étant 550FF et 5 appareils d'EEG(150FF au CHU et 450FF en clinique privé). Au Cameroun, on a 3 scanners dans les hôpitaux publics à un coût de 870FF l'examen, deux appareils d'EEG en privé(200FF) et deux dans des hôpitaux publics (250FF). Dans ces deux pays il n'y a ni vidéo-EEG, ni IRM, ni TEP.
Certains facteurs environnementaux particuliers (vecteurs de paludisme, toxiques, infections, carences) sont des étiologies probables et peuvent peut être expliquer la fréquence élevée.
Le personnel médical formé à l'épilepsie est très peu nombreux : au Cameroun on rencontre deux neurologues et un neuropédiatre pour 16 millions(M) d'habitants et en Côte d'Ivoire, 9 neurologues pour 15M d'habitants(10). A titre de comparaison, on a 60 neurologues au Maroc pour 27M d'habitants, 105 en Uruguay pour 3.2M d'habitants et seulement deux neurologues au Congo, Guinée, Burkina Faso, 4 au Bénin et Togo, 9 au Sénégal.
Le traitement est souvent déficitaire(4) soit par impossibilité d'achat, soit par indisponibilité, soit encore par arrêt du traitement par le patient ou l'entourage(8).Enfin l'instabilité politique entraîne une désorganisation du système de santé et une mauvaise prise en charge. Les infrastructures sanitaires sont insuffisantes et inégalement réparties : les spécialistes(neurologues, neurochirurgiens ou psychiatres) sont le plus souvent à la capitale où se trouve la seule Faculté de Médecine.

L'EPILEPTOLOGIE DANS LA FORMATION MEDICALE INITIALE:
LE CAMEROUN

Au Cameroun, existent 5 grandes Universités avec une Faculté de Médecine à Yaoundé I. L'entrée en formation médicale se fait par un concours niveau Bac avec recrutement de 75 élèves. La formation comprend deux cycles dont le premier, d'une durée de deux ans comporte surtout des enseignements sur les bases fondamentales et le second cycle qui dure 5 années est consacré à la sémiologie, la pathologie et les stages pratiques. A la fin de leur formation, les nouveaux médecins généralistes sont tous recrutés dans la Fonction publique et affectés en général dans des Hôpitaux de district où ils doivent exercer pendant deux années au moins avant de prétendre à une spécialisation qui pour le cas de la neurologie ne se fait pas sur place.
Par ailleurs à la Faculté de Médecine, existe un cycle de formation des Techniciens Supérieurs en Soins Infirmiers sur deux ans.
Les enseignements d'épileptologie à la Faculté de Médecine se font par deux neurologues( dont un agrégé et un assistant), un Neuropédiatre agrégé et parfois trois neurochirurgiens(Chargé de cours et assistant).
  1. Premier cycle des Etudes Médicales (PCEM 1ère et 2ème année)
    • Anatomie du système nerveux (4h)
    • Lobes cérébraux : Frontal, temporal, pariétal, occipital
    • Cortex cérébral, vascularisation, …
    • Physiologie du système nerveux (6h)
    • Neurone, Axone, Myéline
    • Membrane neuronale, Transmission synaptique
    • Potentiel d'Action, …
  2. Deuxième cycle des Etudes Médicales (DCEM : de 3ème en 7ème année)
    • Sémiologie Neurologique (Total : 20 h)
    • Crises épileptiques (1 h)
    • Examen clinique en Neurologie (30 - 60 min)
    • Examens paracliniques en Neurologie (30 - 60 min)
    • PL et LCS
    • EEG
    • TDM et IRM
    • Les différents syndromes : pyramidal, extrapyramidal, sensitif, neurogène périphérique,…
    • Pharmacologie clinique
    • Système Nerveux central (2h )
    • Antiépileptiques (20 - 30 min)
    • Phénobarbital - Indications
    • Valproate de sodium - Posologie
    • Carbamazépine - Effets indésirables
    • Benzodiazépines - Pharmacocinétique
    • Phénytoïne - Pharmacodynamique
    • Interactions médicamenteuses
    • Autres : Nouveaux antiépileptiques, psycholeptiques, antiparkinsoniens, analgésiques, …
    • Pathologie Neurologique
    • Epilepsies (3 h)
    • Classification
    • Epilepsies généralisées tonico-cloniques - Epidémiologie
    • Absences - Facteurs étiologiques
    • Syndrome de West - Signes cliniques et EEG
    • Syndrome de Lennox-Gastaut - Traitement
    • Epilepsies partielles -Evolution et pronostic
    • Stages cliniques : Pédiatrie (Neuropédiatrie) - Médecine Interne (neurologie)
    • Pédiatrie (Neuropédiatrie) 5 mois
    • Convulsions fébriles +++
    • Etat de mal convulsif
    • Epileptiques en exploration et stabilisation
    • Médecine interne (neurologie) : 5 mois
    • crises occasionnelles
    • épilepsies secondaires/cryptogénétiques
    • rarement épilepsies idiopathiques(état de mal)
    • stage de Médecine Intégrée : (4 - 6 mois)
    • consultations externes et hospitalisation
    • diagnostic et prise en charge des épileptiques
    • suivi des patients épileptiques connus.

L'EPILEPTOLOGIE DANS LA FORMATION SPECIALISEE EN NEUROLOGIE : LA CÔTE D'IVOIRE

En Côte d'Ivoire, existent deux Universités(Abidjan et Bouaké) avec deux UFR de Médecine. Le Cycle d'Etudes de Spécialisation(CES) en Neurologie se fait à Abidjan sous la supervision du Pr. KOUASSI Beugré. L'admission se fait par un examen probatoire de sélection des candidats courant octobre de chaque année et actuellement ce cycle comprends : 4 étudiants en 4ème année, un en 3ème année, 5 en 2ème année et au moins 2 en 1ère année.
La formation est assurée par 5 neurologues sur 9 exerçant sur place (dont un professeur titulaire, deux agrégés et deux chargés de cours), deux Neurochirurgiens(un professeur titulaire, un agrégé ), un agrégé en Neuroanatomie et un Neuroradiologue agrégé.
En dehors des stages pratiques, les enseignements théoriques sont organisés en modules :

  1. 1ère Année de CES de Neurologie
    • Neuro-anatomie (30 h)
    • La loge cérébrale (2 h)
    • La configuration externe du cerveau (2 h)
    • Les régions topographiques des lobes cérébraux (3 h)
    • … vascularisation de l'encéphale, …
    • Neuroradiologie (30 h)
    • Exploration TDM de l'encéphale (3 h)
    • Exploration IRM de l'encéphale (3 h)
    • sémiologie A (30 h)
    • Examen clinique Neurologique (4 h)
    • Autres syndromes : pyramidal, extrapyramidal, neurogène périphérique, sensitif, …
    • Neurophysiologie Fondamentale ou de Base (20 h)
    • organisation générale du système nerveux
    • la membrane : structure, échanges, canaux ioniques
    • l'axone et la myéline
    • synapses et neurotransmission : Neurotransmetteurs, récepteurs, voies neurochimiques
    • Fonctions nerveuses : motricité, somesthésie, vision, audition, veille-sommeil, ..
    • Pathologie A (30 h)
    • Vasculaire - Inflammatoire - Infectieuse - Rééducation fonctionnelle
    • Stage pratique : Service de Neurologie
    • Examen de tous les malades admis aux urgences médicales ou dans le service de neurologie pour "crises épileptiques "
    • Bilan paraclinique : EEG, TDM, LCS, Biologie
    • Prise en charge thérapeutique (sous la supervision des assistants)
    • Avis Neurologiques dans d'autres services à la demande (cas de crises épileptiques) et sous la supervision d'un assistant).
  2. 2e Année de CES de Neurologie
    • Sémiologie B (30 h)
    • Sémiologie des crises épileptiques (4 h)
    • Crises généralisées
    • Crises partielles simples
    • Crises partielles complexes
    • Crises partielles secondairement généralisées
    • Etat de Mal épileptique
    • Autres syndromes topographiques : frontal, occipital, pariétal, temporal, …
    • Neurophysiologie B (30 h)
    • Electroencéphalographie (EEG) (18 h)
    • Bases Anatomo-physiologiques
    • Technique
    • Sémiologie de l'EEG
    • L'EEG normal et ses variations physiologiques
    • L'EEG et l'épilepsie
    • L'EEG en pathologie : encéphalite, méningo-encéphalite, coma et mort cérébrale, troubles métaboliques et toxiques
    • Electromyographie (EMG) (8 h)
    • Potentiels évoqués (PEV) (4 h)
    • Neuropathologie (30 h)
    • Pathologie B (30 h)
    • Complications neurologiques en Médecine Interne
    • Alcoolisme
    • Troubles métaboliques
    • Affections cardiaques et pulmonaires,…
    • Stage pratique : service de Neurologie (idem)
  3. 3ème Année de CES de Neurologie
    • idem 1ère Année sauf (Pathologie A)
    • pathologie C : Neurochirurgicale (40 h)
    • chirurgie de l'épilepsie
    • traumatismes crâniens
    • tumeurs intra - crâniennes
    • suppurations intra- crâniennes
    • malformations vasculaires,…
    • stages pratique
    • service de Neurochirurgie : 6 mois
    • Epilepsies symptomatiques : tumorales, cicatricielles, vasculaires, …
    • service de psychiatrie : 6 mois
    • Diagnostic et traitement des Epilepsies (partielles avec signes sensoriels, végétatifs, psychiques, …)
    • Aspects psychosociaux de l'épilepsie
    • consultations externes
    • suivi en externe des patients précédemment hospitalisés
    • Poursuite des explorations : EEG, TDM, LCR, biologie, …
    • Counselling
    • Adapter le traitement selon la réponse et les plaintes.
  4. 4e Année de CES de Neurologie
    • idem 2ème Année (sauf pathologie B et stage pratique)
    • pathologie D (40 h)
    • Epilepsies (16 h)
    • Etiologie : facteurs génétiques, Facteurs acquis
    • Diagnostic : Principes de classification ( généralisées, partielles, Idiopathiques, symptomatiques , …)
    • Evolution - Pronostic
    • Traitement
    • Céphalées
    • Pathologie Neurogène périphérique
    • Stages pratiques
Ce stage vise surtout la maîtrise des explorations neurologiques. Les appareils présents dans le service de neurologie (EEG, EMG et PEV) sont souvent en panne et il est permis aux étudiants admis en 4ème année de faire cette formation dans une structure mieux équipée en la matière et le CHU de Limoges était jusqu'alors la destination privilégiée. Depuis cette année académique(2002-2003), le responsable de la formation a obtenu un poste à Montpellier, un à Nantes et deux à Limoges pour ses étudiants qui en plus de l'AFS en Neurologie doivent présenter le DIU de Neurophysiologie clinique.
  1. Stage d'explorations fonctionnelles
    • Enregistrement et interprétation des EEG
    • Enregistrement et interprétation des EMG
    • Enregistrement et interprétation des PEV
  2. Stage de Neuroradiologie
    • Acquisition et interprétation des Images TDM et IRM

CONCLUSION

Nous pouvons donc dire à la fin de cette évaluation que :
L'épilepsie est un vrai problème de santé publique et aux problèmes qu'elle pose habituellement, s'ajoute en Afrique la limitation des moyens d'exploration aboutissant à des erreurs de classification. Les traitements sont indisponibles, inaccessibles, insuffisants ou inexistants. Certains symptômes passent inaperçus ou sont mal interprétés et les croyances coutumières empêchent une démarche médicale de la part des malades(8).
Dans la formation initiale, et en prenant en compte les enseignements théoriques ayant un lien avec l'épileptologie(y compris l'anatomie et la physiologie), nous trouvons environ 11 à 16 heures cumulées. Le médecin généraliste à la fin de sa formation semble suffisamment outillé pour prendre en charge les patients épileptiques mais en dehors de quelques-uns uns qui exercent à la capitale, la grande majorité n'a que la clinique à sa disposition. Par ailleurs, la grande majorité des patients sont suivis par des infirmiers dans des centres de santé périphériques alors qu'ils n'ont pas reçu une formation conséquente.
L'épileptologie occupe une place importante dans la formation de spécialistes en neurologie à Abidjan bien que ces derniers n'aient pas accès aux techniques modernes d'exploration et aux nouveaux médicaments antiépileptiques. Le volume horaire des cours théoriques est d'environ 72 heures cumulées.

A la fin de ce travail, nous proposons en vue d'améliorer la formation en épileptologie et par conséquent la prise en charge des patients que :
Les responsables du CES de neurologie gagneraient à élargir son champs d'action et collaborer mieux avec d'autres pays africains ainsi que d'autres partenaires(CHU ou Universités du Nord) dans le cadre d'échanges sud-sud et Nord-sud en vue d'accroître les compétences dans le corps enseignant et surtout améliorer les équipements nécessaires pour la formation en s'adaptant aux évolutions technologiques surtout dans le domaine d'explorations neurologiques et par-là même attirer plus de candidats de la sous région et même de tout le continent africain,
Les neurologues et/ou épileptologues organisent de façon régulière des formations(Formation Médicale Continue) destinées aux Infirmiers, Techniciens d'EEG et médecins généralistes en vue de combler les lacunes qu'ils constatent quotidiennement dans leur prise en charge. Ceci serait une bonne occasion pour élaborer un organigramme de prise en charge des patients épileptiques en précisant à chaque niveau les responsabilités des uns et des autres,
Avec l'aide des Associations nationales de lutte contre l'épilepsie, une documentation à jour des évolutions scientifiques doit régulièrement être mise à la disposition des professionnels de la santé,
Un effort doit être fait par les enseignants pour augmenter si possible les plages horaires consacrées surtout à la sémiologie des crises épileptiques pour la formation initiale d'une part, la pathologie épileptique et les nouveaux médicaments antiépileptiques pour la formation spécialisée d'autre part.

BIBLIOGRAPHIE.

(1) De Toffol B. Les Epilepsies. Impact Internat 1997; 12 : 253-254.
(2) Dechy H. Rôle du neurologue au cours de l'épilepsie. Epilepsie 1998; 6 : 13
(3) Déclaration africaine contre l'Epilepsie OMS : 5 - 6 Mai 2000 Dakar -Sénégal
(4) Mbonda E. et al. Aspects cliniques et étiologiques de l'épilepsie du nourrisson et de l'enfant à Yaoundé. Médecine d'Afrique noire 1995; vol. 42, 5 : 286-290
(5) Grunitzky et al. Prévalence et distribution des principales affections neurologiques en milieu rural au Togo. Neurologie tropicale Aupelf-uref 1993; pp. 13-16
(6) Le Bigot P. Profil épidémiologique des affections neurologiques au Gabon. Neurologie tropicale Aupelf-uref 1993; pp. 17-21
(7) El-Gengaihy et al. Etude épidémiologique des épilepsies en Egypte. Neurologie tropicale Aupelf-uref 1993 ; pp. 39-45
(8) Preux PM. et al. L'épilepsie en zone tropicale. Neurologies 2002 ; 5 : 216-220
(9) Christianson et al. Epilepsy in rural South African children. Prevalence, associated disability and management. South African Medical Journal 2000; vol. 90, 3: 262-266
(10) Compte rendu de la réunion scientifique du RERENT. Lettre numéro 12 : 5 et 6 avril 2002.

A. Kouate, e-mail address : kuate_callixte@hotmail.com

« Back